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第１条　乙は、会員である柔道整復師（以下「整復師」という。）をしてこの協定の定めるところにより自衛官等の公務外の負傷に対して施術を行わせるものとする。

（施術の範囲）

第２条　この協定によつて行う施術の範囲は、骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫及び挫傷に対する整復及び後療法とする。

２　前項のうち、骨折、不全骨折及び脱臼の施術は、医師の同意を得た場合（ただし、応急手当をする場合は除く。）に限る。この場合、施術録にその旨記載するものとする。

（施術料金）

第３条　この協定によって行った施術料金は、厚生省保険局長が定める「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準」（以下「算定方法」という。）により算定した額とする。

（療養費の請求）

第４条　乙は、整復師をしてこの協定によって行った施術については、別紙様式第１号による療養費請求書等（以下「請求書等」という。）に記入の上押印させるものとする。

（受領委任）

第５条　自衛官等が、この協定に基づいて施術を受けた場合には、療養費の受領を整復師に委任するものとする。

２　前項の規定により委任を受けた整復師は、前条の請求書等を当該都道府県柔道整復師会長（以下「丙」という。）を経由して、その所属する実施機関の長（以下「丁」という。）に療養費の請求を行うものとし、その受領を丙に委任するものとする。

（請求書の審査等）

第６条　前条の場合において丙は、その請求書を１月分取まとめ翌月15日までに丁に送付するものとする。この際乙は当該都道府県柔道整復師会に付属する審査機関をして厳重に審査の上その旨を明記させなければならない。

（支払及び一部負担金）

第７条　丁は、第５条の規定により提出された請求書等につき審査の上第３条の規定によって算定した額からその額に健康保険法（大正11年法律第70号）第43条ノ８第１項の規定による一部負担金の割合を乗じて得た額を控除した額を丙に支払うものとする。

２　第５条の規定により委任を受けた整復師は、施術を行う際、前項に規定する一部負担金に相当する金額の支払いを自衛官等から受けるべきものとする。この 一部負担金を減免し、又は超過して費用を徴収してはならない。ただし、算定方法の備考５．により算定する場合は、当該施術に要する費用の範囲内に限り、算 定方法により算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。

（受療資格の確認）

第８条　整復師は、自衛官等から自衛官診療証及び離職自衛官診療証（以下「診療証等」という。）を提出して施術を求められたときは、施術を受ける資格を確 認した後、これを行わなければならない。施術を受ける資格があることが明らかな自衛官等であって緊急その他やむを得ない理由によって診療証等を提出できな いものについては、その提出がないときであっても施術を行うものとする。この場合にはその理由が無くなった後遅滞なく診療証等を提出させなければならない。

（届出）

第９条　乙は、丙をしてこの協定に基づいて施術を担当する整復師につき別紙様式第２号をもつて次の事項を甲に届け出るものとする。

１　氏名及び生年月日

２　免許番号及び免許年月日

３　施術所の名称及び所在地

２　前項に掲げる事項に変更があったとき及び整復師が死亡したときは、変更の事項、変更年月日及び変更の理由及び死亡について別紙様式第３号により、速やかに甲に届け出るものとする。

（施術の方針）

第10条　乙は、常に丙をして整復師を指導監督せしめこの協定の義務履行上不都合のないようにするとともに次に掲げる事項を守らせなければならない。

１　施術に当たっては、懇切丁寧を旨とし、施術上必要な事項は理解しやすいよう指導し、労務不能をすみやかに除去するよう最善の努力をしなければならない。

２　施術は、療養上必要な範囲及び限度でこれを行い、みだりに自衛官等の希望のままに施術を行つてはならない。

３　現に医師が診療中の骨折又は脱臼については、当該医師の同意が得られている場合のほかは、施術を行ってはならないが、同意を求めることのできないやむを得ない事由がある場合にはこの限りではない。

４　柔道整復師法等関係法令に照らして医師の診療を受けさせることが必要である場合には、医師の診療を受けさせなければならない。

（通知及び助言）

第11条　次の事項に該当する場合には、乙は整復師をして意見を添えて、遅滞なくこれを下に通知せしめるものとする。

１　自衛官等の負傷が闘争又は泥酔等自己の著しい不行跡によって生じたものと認められるとき。

２　自衛官等が正当な理由がなくて、施術に関する指揮指導に従わなかつたことにより疾病の程度を増進させ、又はその回復を妨げたと認められるとき。

３　自衛官等が詐欺その他不正な行為により施術を受け、若しくは受けようとしたとき。

２　負傷の原因が、第三者の行為によるものであるとき、又はその疑いがあるときは、自衛官等から所属部隊等にその旨を届出するよう助言するものとする。

（証明書の交付）

第12条　整復師は、自衛官等から所属部隊等に提出するために必要な証明書及び意見書の交付を求められたときは、無償でこれを交付しなければならない。

（施術録）

第13条　整復師は、この協定による施術に関する施術録をその他の施術録と区別して作成し、必要な事項を記載した上でこれを完結の日から５年間保存しなければならない。

（処分）

第14条　甲は、整復師がこの協定に基づく義務に違反し、又は不適当と認めた場合は、乙と協議の上戒告を与え、若しくは第９条の届出を取り消すことができるものとし、以後２年を経過した後に再び第９条による申し出があるまでの間は、受領委任の取扱いを認めないことができるものとする。